CISTOSCOPIA VETERINARIA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA

Introducción

La endoscopia veterinaria en urología canina ofrece diversas técnicas como pueden ser la cistolitotomía percutánea, la cistouretroscopia con litotricia láser de la que hemos hablado en otro post de la clínica veterinaria y la cistouretroscopia asistida con cesta.

Todas ellas permiten la retirada mínimamente invasiva de los urolitos de la vejiga o uretra con muchas menos complicaciones que las descritas con las técnicas tradicionales o cirugía abierta.

Además de la extracción de urolitos, la endoscopia permite también la extirpación de masas polipoides vesicales benignas, así como la inyección de agentes aumentadores de volumen para el manejo de la incompetencia del esfínter uretral.

Por último, la endoscopia permite la ablación láser de remanentes vaginales que se asocian a vaginitis e infecciones urinarias, y ofrece también técnicas para el manejo de la disinergia del detrusor y la hiperactividad vesical.

La cistoscopia asistida por laparoscopia (CAPL) es la técnica quirúrgica que permite explorar el interior de la vejiga de la orina a través de un abordaje laparoscópico. Aunque la cistotomía y la exploración pueden realizarse sin la exteriorización de la vejiga, lo habitual en pequeños animales es exteriorizarla parcialmente tras la exploración laparoscópica, para posteriormente realizar la cistotomía y exploración de su interior desde el exterior.

La patología del interior de la vejiga urinaria es muy diversa, y la cistoscopia es un método de exploración excelente ante signos de urolitiasis, patología inflamatoria crónica o recurrente, neoplasia, hematuria y alteraciones morfológicas de la víscera como causas fundamentales de enfermedad de vías urinarias bajas.

La técnica se realiza habitualmente en perros macho, pues la anatomía de las hembras permite el paso del endoscopio por la uretra, lo que hace que la uretrocistoscopia sea el procedimiento de elección para la exploración de la vejiga en estos casos. En el caso de perras de pequeño tamaño y gatos de ambos sexos, puede ser necesaria la CAPL si no disponemos de un endoscopio de diámetro reducido (1,9 mm).

Existen endoscopios flexibles de 3 mm de diámetro con canal de trabajo que pueden ser utilizados para la uretrocistoscopia en el perro macho, pero que pierden capacidad de visualización del interior de la vejiga por falta de transmisión de luz, sobre todo en presencia de hematuria, lo que dificulta la correcta exploración.

Instrumental necesario para la cistoscopia asistida por laparoscopia

Para la laparoscopia o abordaje exterior necesitamos una óptica rígida (telescopio rígido de 10, 5, 3 o 2,7 mm de diámetro de visión frontal o angular), al menos dos trocares o cánulas (de tamaño adaptado a la óptica e instrumental) y una pinza de agarre.

Es conveniente disponer de al menos una pinza o fórceps de agarre atraumático tipo Babcock (muy utilizado por los cirujanos en medicina humana y normalmente desechable) que proporciona un buen agarre y tracción de la vejiga incluso en situaciones delicadas (como puede ser en caso de que la pared esté muy engrosada y pesada, que requiere un buen agarre).

Para la cistoscopia o visualización del interior de la vejiga necesitaremos una óptica de visión angular (normalmente con un diámetro igual o inferior a 3 mm y longitud de 18 cm). La visión angular y la longitud adecuada de la óptica permiten la exploración correcta de toda la mucosa vesical y porción proximal de la uretra.

La óptica se introduce a su vez en una vaina de cistoscopia que proporciona protección, canal de trabajo para el paso de instrumental, y un sistema de irrigación-succión de líquidos.

Como instrumental accesorio se utilizan pinzas de biopsia y agarre de formas variadas, cestas, sondas (provistas de coagulación monopolar, sonda láser, etc.) que se introducen por el canal de trabajo de la vaina, o bien otro tipo de instrumental variado que se puede introducir por el exterior de la vaina en paralelo (fórceps de mayor tamaño para la extracción de urolitos, etc.).

Descripción de la técnica de cistoscopia asistida

Es necesario proceder a un rasurado de la zona y un sondaje uretral previo. En presencia de urolitos en la uretra, es necesario el desplazamiento de los mismos hacia la vejiga mediante técnicas de Urohidropropulsión retrógrada.

Una vez desalojada la uretra, se procede al sondaje uretral, que se mantendrá durante todo el procedimiento.

La sonda uretral tiene dos funciones importantes: ser una vía de irrigación-succión, por un lado, y taponar la uretra para evitar el desplazamiento de urolitos por su interior durante la intervención, por otro.

Se coloca el primer trocar a nivel de la línea media y se instaura el neumoperitoneo, posteriormente se introduce la óptica y se realiza una exploración del abdomen. Con la vejiga identificada, se procede a la colocación del segundo trocar y se sujeta esta con la pinza laparoscópica Babcock.

Posteriormente procedemos a la cistotomía y visualización de la vejiga mediante una pequeña incisión abdominal, se exterioriza la pinza Babcock junto con la vejiga  y se colocan dos puntos de tracción sobre la serosa con el fin de mantenerla firme para poder realizar la cistotomía.

Nuestra preferencia es realizar la técnica con dos puntos de anclaje, pues permite la ampliación de la cistotomía en caso necesario (extracción de un urolito algo más voluminoso, introducción del instrumental accesorio en paralelo, etc.).

La cistotomía se realiza entre los dos puntos de anclaje en una longitud suficiente que permita el paso del endoscopio y de la vaina de cistoscopia que se utilice (aproximadamente 0,4-1cm)

Para una correcta visualización del interior de la vejiga y una vez evacuada la orina, esta se sustituye por suero salino. Generalmente se combina la irrigación y la succión tanto a través del endoscopio como por la sonda uretral.

La óptica se orienta desde el vértice hasta el cuello de la vejiga, rotándose sobre su eje, para explorar áreas ventrales y dorsales.

Es importante comprobar el drenaje de orina proveniente de los riñones por ambas papilas ureterales, pues es el método descrito para el diagnóstico de patología asociada a sangrado proveniente del riñón.

En presencia de urolitos puede utilizarse para su extracción el modelo de fórceps o cesta que mejor se adapte al tamaño y forma de los cálculos. A veces se utilizan sondas de aspiración cuando los cálculos son pequeños y numerosos, lo que reduce el tiempo de cirugía.

Al terminar se sutura la vejiga y se procede al cierre de la pequeña incisión quirúrgica.

Ventajas e inconvenientes de la cistoscopia asistida por laparoscopia

La disminución en el tamaño de las incisiones 4-10 mm,  se traduce en un menor traumatismo de los tejidos y en una recuperación menos dolorosa, con menor morbilidad perioperatoria y más rápida. Estas cualidades la hacen especialmente valiosa ante pacientes que presentan un estado clínico comprometido.

Además, la magnificación de la imagen ofrecida por los endoscopios modernos permite una visualización muy detallada del interior de la vejiga y una exploración que puede extenderse hasta la porción perineal de la uretra, lo que resulta imposible mediante una cistotomía convencional.

Igualmente, la capacidad de observar la serosa vesical por laparoscopia antes de que la vejiga sea exteriorizada del abdomen puede orientarnos sobre el estado de su pared, y nos ofrece la posibilidad de elegir el área de menor vascularización para su exteriorización y posterior corte, evitando la sección de vasos que pueden entorpecer la técnica quirúrgica.

Como inconvenientes tendríamos, que estas técnicas de minima invasión en urología veterinaria  están reservadas para urolitos de menos de 3cm. Para tamaños superiores los tiempos quirúrgicos y las incisiones mayores para su extracción, hacen que no sean interesantes frente a la cirugía tradicional en la mayoria de casos.

Técnicas alternativas a la cistoscopia veterinaria asistida por laparoscopia

Como técnicas alternativas a la cistoscopia asistida se han descrito otras técnicas quirúrgicas como la cistoscopia percutánea, en la que el endoscopio se introduce en la vejiga directamente sin su exteriorización, previo anclaje y aproximación de la misma a la pared abdominal mediante suturas.

Los nuevos abordajes laparoscópicos como los abordajes de incisión única pueden resultar interesantes, ya que reducen el acceso al abdomen a un solo portal, lo que permite continuar la técnica asistida tal y como se ha descrito anteriormente. Esta es la técnica que estamos usando en nuestra clínica veterinaria en León con perros macho y con muy buenos resultados.           

Por otro lado, técnicas puramente endoscópicas como la uretrocistoscopia están indicadas para la exploración de la uretra y vejiga con toma de biopsias y extracción de cálculos pequeños en la perra.

La uretrocistoscopia junto con técnicas de litotricia intracorpórea, como el uso del láser Holmium, comentado ya en otro artículo de nuestra web, resultan muy útiles en el perro macho o hembra para el desalojo de uretrolitos.

En perros de pequeño tamaño o en el paciente felino, la escasez de equipos se describe igualmente como inconveniente, ya que son necesarias ópticas rígidas de al menos 1,9 mm de diámetro, por lo que la técnica asistida comentada en este artículo puede ser una buena opción.

A la vanguardia en innovación y técnicas de mínima invasión veterinaria

La endoscopia es todavía una herramienta poco utilizada en urología canina. Sin embargo, tiene múltiples aplicaciones tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de muchas enfermedades del tracto urinario en perros y gatos.

Aunque la mayoría de estos procedimientos son realizados por especialistas,  en la clínica veterinaria María J. Cabeza ya podemos ofrecerlo a nuestros pacientes más mayores o con patologías.

La técnica de cistoscopia asistida por laparoscopia es una técnica útil y factible para la exploración de la vejiga de la orina, ya que reduce las complicaciones perioperatorias, el traumatismo sobre los tejidos y el dolor posoperatorio.

Por ello, es especialmente interesante en pacientes clínicamente comprometidos, pacientes con urolitiasis y obesos, en los que las técnicas de mínima invasión ofrecen múltiples ventajas frente a la técnica convencional.